dr Nurul Paramita, MBiomed, SpKFR - 27 Maret 2021

Setelah lebih dari 1 tahun pandemi COVID-19 melanda dunia, belakangan baru mulai disadari  bahwa pada beberapa orang yang terinfeksi, penyakit ini masih memberikan gejala yang menetap, bahkan bisa hingga berbulan-bulan setelah orang tersebut dinyatakan sudah bebas dari COVID-19. Itu sebabnya kemudian muncul berbagai istilah yang menggambarkan hal tersebut, diantaranya adalah Long COVID-19, Long haulers, Post COVID-19 Syndrome, Post-acute COVID-19 Syndrome, Post-acute sequelae of SARS COV-2.

Apa itu long COVID-19?

Hingga artikel ini ditulis, belum ada ketetapan mengenai terminologi yang digunakan secara universal untuk mendefinisikan long COVID-19. Organisasi Badan Kesehatan Dunia (World Health Organization/WHO) menyatakan bahwa long COVID-19 merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan individu dengan gejala COVID-19 yang menetap setelah periode 2 minggu sejak awal muncul gejala. Greenhalgh dkk pada artikelnya yang di publikasi di British Medical Journal (BMJ 2020;370) menyatakan bahwa long COVID-19 dapat dibagi menjadi periode pasca akut dan periode kronik. Pasca akut jika terdapat gejala yang menetap lebih dari 3 minggu setelah pertama kali timbul gejala COVID-19, dan kronik jika gejala menetap lebih dari 12 minggu setelah pertama kali timbul gejala COVID-19.

Berapa banyak jumlah penyintas COVID-19 yang mengalami long COVID-19?

Dengan berbagai terminologi yang berbeda, maka tidak mengherankan jika berbagai penelitian memperlihatkan prevalensi long COVID-19 yang juga bervariasi, yaitu berkisar dari 13% – 87%. Prevalensi umumnya lebih rendah pada penderita yang isolasi mandiri (10% – 35%) dan lebih tinggi pada pasien dengan riwayat perawatan di RS (>80%). Carfi dkk melakukan survey pada pasien yang mendapatkan rawat inap pada bulan April – May 2020 di Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS di Roma, Italia. Ada sebanyak 143 subyek yang dinilai kembali sekitar 60 hari setelah onset gejala COVID-19. Dari 143 subyek, hanya 18 (12.6%) yang bebas gejala, artinya sebanyak 87.4% masih memiliki gejala menetap. Terdapat 32% yang memiliki 1 atau 2 gejala, dan 55% yang memiliki 3 atau lebih gejala menetap.

Di Indonesia, Dr. dr. Agus Dwi Susanto dkk, tim peneliti dari RSP Persahabatan, sudah melakukan survey terhadap Long COVID-19 dan mendapatkan data dari 463 penyintas COVID-19. Hasil survey menunjukkan bahwa terdapat 294 penyintas atau sebanyak 63.5% yang masih mengalami gejala Long COVID-19.

Bagaimana gejala dan tanda long COVID-19?

Gejala long COVID-19 sangat bervariasi. Namun demikian, gejala yang sangat menonjol dan paling sering dikeluhkan oleh penyintas adalah kelelahan (fatigue). Kelelahan yang harus diwaspadai adalah kelelahan yang tidak biasa. Misal, kelelahan tersebut tidak sesuai dengan aktivitas fisik yang dikerjakan. Atau kelelahan yang tidak berkurang/hilang dengan istirahat. Banyak penyintas yang mengeluhkan bahwa toleransi mereka terhadap aktivitas fisik sangat menurun dibandingkan sebelum terinfeksi COVID-19. Beberapa mengeluhkan bahwa kelelahan ini sangat mengganggu aktivitas sehari-hari, karena membuat mereka tidak dapat kembali bekerja secara penuh atau melaksanakan perannya di masyarakat dan keluarga sebagaimana sebelum sakit.

Ada banyak gejala menetap lain yang dikeluhkan penyintas, diantaranya adalah sesak napas, batuk, sulit tidur, nyeri otot, sakit kepala, ansietas, depresi, anosmia dll. Untuk sesak napas, beberapa penyintas, utamanya dengan riwayat infeksi COVID-19 yang berat atau kritis, bahkan masih belum dapat lepas dari suplementasi oksigen. Yang banyak dikeluhkan umumnya adalah sesak napas yang timbul dengan peningkatan aktivitas.

Apa penyebab long COVID-19?

Sayangnya, hingga artikel ini ditulis bagaimana mekanisme sehingga timbul long COVID-19 masih belum sepenuhnya diketahui. Pada salah satu artikel di British Medical Journal dikatakan bahwa terdapat beberapa hipotesis mengenai mekanisme timbulnya long COVID-19. Diantaranya adalah infeksi virus yang menetap akibat respons antibodi yang lemah atau tidak ada, adanya suatu infeksi berulang, akibat reaksi inflamasi dan reaksi imun lainnya yang menetap, dampak dari sindrom dekondisi karena imobilisasi, dan dampak dari stres pasca trauma. Hipotesis mengenai infeksi virus yang menetap dan infeksi berulang sudah mulai ditinggalkan, karena semakin banyak bukti yang tidak mendukung ke arah dua hal tersebut. Namun demikian, kita masih perlu menunggu lebih banyak hasil dari berbagai penelitian untuk dapat mengetahui lebih jauh mengenai mekanisme penyebab long COVID-19. Yang perlu digaris-bawahi adalah bahwa long COVID-19 ini dapat menyerang berbagai organ dan berbagai sistem tubuh yang berbeda. Long COVID-19 dapat menimbulkan gangguan sistem pernapasan, sistem kardiovaskuler, sistem endokrin, sistem muskuloskeletal, dan sistem saraf.

Bagaimana peran Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi pada long COVID-19?

Salah satu prinsip utama dari Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi adalah menangani dampak suatu kondisi kesehatan tertentu terhadap kehidupan sehari-hari seseorang, dengan mengoptimalkan fungsi dan mengurangi disabilitas. Dokter SpKFR bekerja bersama dengan tim dan disiplin ilmu lain yang terkait,  bertujuan untuk mengusahakan agar seseorang dengan kondisi kesehatan tertentu dapat tetap mandiri dan berpartisipasi dalam pendidikan, pekerjaan dan memiliki peran dalam kehidupan dengan seoptimal mungkin.  Hasil penelitian telah menunjukkan bahwa penyintas COVID-19 dengan Long COVID-19 dapat memiliki disabilitas, bahkan dalam aktivitas sehari-hari. Sesuai dengan tujuannya, maka kedokteran fisik dan rehabilitasi ikut berperan untuk membantu para penyintas COVID-19 dengan gejala long COVID-19 agar dapat kembali beraktivitas dengan baik sehingga kualitas hidupnya dapat meningkat.

Hingga artikel ini ditulis, belum ada bukti ilmiah yang sudah dipublikasi mengenai efektivitas dari suatu program rehabilitasi pada long COVID-19. Namun demikian, dengan melihat bukti ilmiah yang sudah ada terhadap efektivitas program rehabilitasi pada penyakit kronik seperti PPOK, penyakit paru interstisial, gagal jantung, dan stroke, kita optimis bahwa program rehabilitasi juga berperan untuk membantu keberhasilan manajemen long COVID-19.

Walaupun berbagai penelitian terhadap pelaksanaan program rehabilitasi untuk long COVID-19 masih berjalan, namun berbagai pusat kesehatan di berbagai negara sudah banyak yang mempublikasikan berbagai panduan/pedoman penyusunan program rehabilitasi pada long COVID-19. Panduan dan pedoman tersebut umumnya disusun berdasarkan berbagai hasil penelitian terdahulu pada berbagai penyakit kronik, dan juga hasil diskusi para ahli dengan latar belakang yang berbeda. Umumnya, berbagai pedoman tersebut selalu mengingatkan bahwa long COVID-19 adalah suatu penyakit baru, dengan mekanisme penyebab yang belum sepenuhnya diketahui, sehingga seluruh pedoman yang sudah disusun sifatnya sementara dan selalu akan diperbaharui sesuai dengan hasil temuan terbaru.

Berikut adalah rangkuman dari beberapa hal penting dalam penyusunan suatu program rehabilitasi pada penyintas COVID-19 dengan long COVID-19:

1. Penilaian komprehensif

Penilaian komprehensif dilakukan untuk mengetahui kondisi klinis penyintas dan risiko latihan. Tim akan melakukan anamnesis (termasuk mencari tahu informasi mengenai riwayat kapasitas fungsional & riwayat komorbid), pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, pemeriksaan kapasitas fungsional, pemeriksaan tingkat kualitas hidup, tingkat kelelahan, tingkat nyeri, tingkat sesak, status nutrisi dan kondisi psikis jika diperlukan.

2. Menyusun program rehabilitasi yang “individualized”

Program rehabilitasi yang disusun adalah program yang spesifik disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan masing-masing pasien. Berdasarkan hasil survey, yang terutama harus diwaspadai pada long COVID-19 adalah toleransi latihan rendah. Penyintas dengan long COVID-19 sering masih mengalami hipoksemia saat aktivitas, mudah lelah dengan peningkatan aktivitas, dan kelemahan otot akibat imobilisasi lama. Oleh sebab itu dalam membuat program tim rehabilitasi akan selalu memulai dari intensitas rendah dan dinaikkan sesuai toleransi. Terkait komorbid (penyakit penyerta) yang dimiliki pasien, maka akan diperhatikan bagaimana dampak komorbid terhadap penyembuhan dan apakah komorbid ini semakin memberat akibat infeksi COVID-19 yang dialami pasien.

3. Melakukan pengawasan sebelum, sesudah dan saat program dijalankan.

Long COVID-19 adalah penyakit baru yang belum banyak diketahui, sehingga respons terhadap program yang diberikan juga tidak dapat sepenuhnya diprediksi. Oleh sebab itu, selama melakukan latihan, akan selalu dilakukan pengawasan terhadap tanda vital pasien.  Hal-hal yang dimonitor diantaranya adalah saturasi oksigen,  denyut nadi, tekanan darah, tingkat sesak dan tingkat kelelahan. Pada pasien dengan komorbid, maka mungkin saja ada parameter tambahan terkait komorbid pasien yang perlu dimonitor.

Tidak ada ketetapan batasan latihan yang bersifat universal. Pengalaman klinis dan toleransi pasien saat latihan yang akan dijadikan batasan. Salah satu pedoman merekomendasikan untuk membatasi aktivitas atau latihan pada tingkat intensitas ringan/sedang, dan tidak merekomendasikan aktivitas atau latihan intensitas tinggi. Latihan juga akan segera dihentikan jika terdapat perburukan gejala atau muncul gejala sebagai berikut: desaturasi berat, fluktuasi suhu  (>37.2°C), eksaserbasi gejala yang tidak membaik dengan istirahat, dada berat, nyeri dada, sesak yang memberat, batuk yang memberat, pusing, sakit kepala, pandangan kabur, palpitasi, dan keringat berlebihan. Jika timbul gejala tersebut, maka program dihentikan dan akan dilakukan penilaian ulang.

4. Evaluasi

Sebagaimana prinsip menyusun suatu program rehabilitasi lainnya, maka selalu akan dilakukan evaluasi terhadap penerimaan dan keberhasilan program. Terlebih lagi long COVID-19 merupakan suatu “penyakit” baru yang masih menyisakan misteri. Agar evaluasi dapat efektif, maka setiap program yang dijalankan dan bagaimana respons tubuh terhadap latihan yang diberikan akan selalu dicatat (pencatatan seluruh hasil penilaian parameter tanda vital pra, pasca dan selama latihan).

5. Program rehabilitasi yang komprehensif

Yang dimaksud dengan program rehabilitasi yang komprehensif adalah menetapkan suatu program yang meliputi latihan (pernapasan, aerobik, penguatan otot, lingkup geraksendi, bicara, berorientasi aktivitas), konseling, pemberian terapi modalitas (diatermi, laser therapy, TENS, dll) dan pemberian edukasi. Jenis latihan yang diberikan, frekuensi, durasi dan intensitas latihan tentu sangat dipengaruhi oleh kondisi dan kebutuhan pasien.

Sebagai contoh, untuk penyintas yang masih memiliki gejala sesak atau mudah lelah yang menetap, maka masih dibutuhkan latihan pernapasan, yang dapat meliputi manajemen postur, latihan pengembangan rongga dada, latihan mobilisasi kelompok otot pernapasan, latihan batuk efektif, dan penyesuaian ritme pernapasan saat aktivitas.

Umumnya latihan aerobik dan latihan penguatan akan selalu termasuk dalam bagian dari program rehabilitasi. Untuk latihan penguatan fokus terutama pada kekuatan yang dibutuhkan untuk menjalankan aktivitas sehari-hari. Untuk latihan aerobik, dimulai dengan intensitas rendah, dan dinaikkan bertahap. Pada pasien dengan toleransi rendah, dapat digunakan latihan interval dengan durasi istirahat yang panjang yang dipersingkat secara bertahap. Target latihan jangka pendek akan didiskusikan bersama dengan pasien, dan akan ditetapkan suatu target yang realistis dan terukur. Latihan lain seperti latihan bicara, menelan, okupasi terapi, dan keseimbangan diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien. Demikian pula terapi modalitas, akan diberikan sesuai kebutuhan pasien.

Yang tidak boleh dilupakan dan merupakan bagian penting dari program rehabilitasi adalah edukasi. Terutama pada pasien yang diberikan home program maka pasien akan diberikan edukasi bagaimana mengenali dan menginterpretasi gejala yang harus diwaspadai, kehati-hatian dalam melakukan program rehabilitasi, cara menggunakan skala Borg untuk menghitung tingkat kelelahan dan tingkat usaha saat melakukan latihan, cara menghitung denyut nadi secara mandiri, cara membaca hasil saturasi oksigen menggunakan oksimeter denyut, cara mengukur tekanan darah secara mandiri menggunakan pengukur otomatis, dan mengetahui kapan harus beristirahat dan menurunkan intensitas aktivitas. Terkait dengan toleransi latihan/aktivitas yang rendah, maka pasien akan diberikan edukasi mengenai teknik konservasi energi. Bagaimana mengatur posisi tubuh yang efektif dan efisien saat melakukan aktivitas sehari-hari, diingatkan untuk menyediakan periode istirahat disela aktivitas, diingatkan untuk membuat prioritas dan perencanaan aktivitas yang akan dilakukan. Edukasi mengenai tujuan dan manfaat program rehabilitasi juga akan diberikan, untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalankan rehabilitasi. Tidak lupa pula akan diberikan edukasi untuk melaksanakan gaya hidup yang sehat seperti menghentikan kebiasaan merokok, mengatur asupan nutrisi, dan mengatur waktu istirahat yang cukup. Terakhir, motivasi akan diberikan agar secara bertahap mencoba kembali berpartisipasi dalam aktivitas keluarga dan aktivitas sosial, tentunya dengan tetap menjalankan dan memperhatikan protokol kesehatan.

6. Menetapkan metode rehabilitasi yang sesuai

Pandemi COVID-19 sangat mengubah pola hidup masyarakat. Banyak masyarakat yang takut untuk keluar rumah, apalagi ke rumah sakit. Itu sebabnya, semenjak merebaknya COVID-19, tele-rehabilitasi mulai dilirik dan dipertimbangkan untuk dijadikan salah satu metode pemberian program rehabilitasi. Dan memang, berbagai negara telah memotivasi  dan mengatur integrasi penggunaan tele-rehabilitasi dalam tata-laksana program rehabilitasi. Penggunaan tele-rehabilitasi juga telah diatur oleh kolegium Perdosri dalam Surat No. 214/PB.PERDOSRI/V/2020. Pemilihan metode centre-based/home-based/kombinasi ke-2 nya tentu harus mempertimbangkan berbagai aspek terutama perbandingan antara risiko dan manfaat bagi pasien. Aspek tele-rehabilitasi tidak melulu harus diberikan secara penuh, dapat diberikan kombinasi dengan metode tatap muka langsung. Pemberian brosur edukasi, video edukasi, penggunaan aplikasi smartphone, pendampingan latihan melalui platform tele-conference adalah bagian dari tele-rehabilitasi yang dapat digunakan sebagai salah satu metode pemberian program rehabilitasi.

Sebagai penutup, pandemi COVID-19 hingga saat ini masih menyisakan banyak pertanyaan dan pekerjaan rumah. Walaupun jumlah penderita COVID-19 semakin berkurang, namun jumlah penyintas COVID-19 dengan gejala yang menetap rupanya cukup banyak. Gejala long COVID-19 sangat bervariasi dan melibatkan multiorgan, sehingga membutuhkan penanganan  multidisiplin. Seperti hal nya pada infeksi COVID-19 fase akut, maka kedokteran fisik dan rehabilitasi ikut berperan penting dalam manajemen dan tata laksana long COVID-19. Tujuan program rehabilitasi pada long COVID-19 sama dengan tujuan program rehabilitasi pada gangguan kesehatan lainnya, yaitu mengembalikan fungsi pasien seoptimal mungkin. Mengingat long COVID-19 merupakan penyakit baru, maka prinsip rehabilitasi yang disusun haruslah mempertimbangkan keamanan bagi pasien, bersifat individualized, dimulai dari intensitas rendah yang dinaikkan bertahap sesuai toleransi, serta bersifat komprehensif.

Sabtu 27 Maret 2021

dr Nurul Paramita, MBiomed, SpKFR

Staf Pengajar Departemen Fisiologi Kedokteran

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Referensi

• Post COVID/Long COVID. IDSA: www.idsociety.org. Last update January 20, 2021
• World Health Organization. What we know about Long-term effects of COVID-19. 2020
• COVID-19-update-RACGP-Webinar-17-Mar-21.pdf
• Greenhalgh T, Knight M, A'Court C, Buxton M, Husain L. Management of post-acute covid-19 in primary care. BMJ. 2020 Aug 11;370:m3026. doi: 10.1136/bmj.m3026. PMID: 32784198.
• Carfì A, Bernabei R, Landi F, for the Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA. 2020;324(6):603–605. doi:10.1001/jama.2020.12603
• Agus D Susanto, Fathiyah I, Irandi P, et al. Gambaran klinis dan kualitas hidup pasien Pasca COVID-19 yang menetap di Indonesia. Departemen Pulmonologi FKUI-RS Persahabatan. 2021.
• Lu-Lu Yang, Ting Yang, Pulmonary rehabilitation for patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19), Chronic Diseases and Translational Medicine, Volume 6, Issue 2, 2020, Pages 79-86, ISSN 2095-882X, https://doi.org/10.1016/j.cdtm.2020.05.002.
• Zhao HM, Xie YX, Wang C; Chinese Association of Rehabilitation Medicine; Respiratory Rehabilitation Committee of Chinese Association of Rehabilitation Medicine; Cardiopulmonary Rehabilitation Group of Chinese Society of Physical Medicine and Rehabilitation. Recommendations for respiratory rehabilitation in adults with coronavirus disease 2019. Chin Med J (Engl). 2020 Jul;133(13):1595-1602. doi: 10.1097/CM9.0000000000000848. PMID: 32251002; PMCID: PMC7470013.
• Mouna Asly et al. Rehabilitation of post-COVID-19 patients. Pan African Medical Journal. 2020;36(168). 10.11604/pamj.2020.36.168.23823
• Barker-Davies RM, O'Sullivan O, Senaratne KPP, et al.The Stanford Hall consensus statement for post-COVID-19 rehabilitation. British Journal of Sports Medicine 2020;54:949-959.
• Pinto M, Gimigliano F, De Simone S, Costa M, Bianchi AAM, Iolascon G. Post-Acute COVID-19 Rehabilitation Network Proposal: From Intensive to Extensive and Home-Based IT Supported Services. Int J Environ Res Public Health. 2020 Dec 14;17(24):9335. doi: 10.3390/ijerph17249335. PMID: 33327384; PMCID: PMC7764833.
• Martijn A. Spruit, Anne E. Holland,  Sally J. Singh, Thomy Tonia, Kevin C. Wilson, Thierry Troosters. COVID-19: interim guidance on rehabilitation in the hospital and post-hospital phase from a European Respiratory Society- and American Thoracic Society-coordinated international task force. Eur Respir J. 2020 Dec; 56(6): 2002197. doi: 10.1183/13993003.02197-2020
• Torjesen I. NICE cautions against using graded exercise therapy for patients recovering from covid-19  BMJ  2020;  370 :m2912 doi:10.1136/bmj.m2912

NHS England. After-care needs of inpatients recovering from COVID-19. Jun 2020. https://www.england.nhs.uk/coronavirus/publication/after-care-needs-of-inpatients-recovering-from-covid-19/